In het eerste half jaar van 2016 is wet- en regelgeving met betrekking tot zorgverzekeringen gewijzigd. Verder zijn er ook al wijzigingen in de zorgverzekeringen bekend per 1 januari 2017 die van invloed zijn op het geven van een passend advies vóór die datum. In dit bericht geven we daarvan een beknopt overzicht.
Sinds 1 juni 2016
Nieuw cholesterolverlagend middel vergoed vanuit basispakket
Het cholesterolverlagende middel alirocumab (Praluent) wordt vanaf 1 juni vergoed vanuit het basispakket. Alirocumab is na evolocumab (Repatha), dat per 1 april wordt vergoed, het tweede middel in een nieuwe klasse van cholesterolverlagers.
Geschilleninstantie zorgcontracten van start
Deze instantie kan optreden als bemiddelaar tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder wanneer zij er tijdens hun contractbesprekingen niet uitkomen. Het doel is om een gang naar de rechter te vermijden. Dat scheelt veel tijd en geld, en is ook gericht op het voortzetten van de samenwerking.
Per 1 juli 2016
Verlaging bestuursrechtelijke premie wanbetalers
Per 1 juli 2016 wordt de bestuursrechtelijke premie voor de wanbetaler € 127,91 per persoon per maand. De eerste zes maanden van 2016 was deze maandpremie nog € 159,03.
Per 1 januari 2017
Kort verblijf zorginstelling in basispakket
De zorg en opvang voor patiënten die vanwege medische redenen tijdelijk niet thuis kunnen wonen, het zogeheten eerstelijns verblijf, wordt per 1 januari 2017 betaald vanuit de basisverzekering van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Hierdoor komt er meer duidelijkheid voor patiënten en zorgverleners en sluit de zorg beter aan op de individuele wensen van patiënten.
Bij het eerstelijns verblijf herstellen (vaak oudere) patiënten tijdelijk in bijvoorbeeld een huisartsenhospitaal of verpleeghuis. Dit kan vanuit het ziekenhuis wanneer het bijvoorbeeld na een heupfractuur onverantwoord is om al naar huis te gaan, maar ook vanuit de thuissituatie als vanwege een achteruitgang in de gezondheidssituatie een kortdurende opname nodig is. Door dit goed te regelen wordt eraan bijgedragen dat mensen niet onnodig op de spoedeisende hulp van het ziekenhuis terecht komen of onnodig lang in het ziekenhuis blijven.
Plastische chirurgie
Het basispakket wordt uitgebreid met de volgende behandelingen
- het operatief plaatsen van een borstprothese bij agenesie/aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij transvrouwen (ook aangeduid als man-vrouw transgender personen);
- het uitvoeren van een bovenooglidcorrectie indien sprake is van een ernstige gezichtsveldbeperking als gevolg van verworven verslapping of verlamming van de bovenoogleden;
- het uitvoeren van een medisch noodzakelijke circumcisie.
Eigen bijdrage gebitsprotheses
De eigen bijdrage voor de implantaatgedragen gebitsprothese wordt net zoals bij de normale gebitsprothese als een percentage van de werkelijk gemaakte kosten.
Voor de implantaatgedragen gebitsprothese geldt in de Zvw een vaste eigen bijdrage van €125 voor de onder- of bovenkaak, terwijl voor normale gebitsprothese een eigen bijdrage geldt van 25% van de kosten. Daardoor komt het in de huidige praktijk regelmatig voor dat een normale prothese voor de patiënt duurder uitvalt dan een (hoogwaardiger) implantaatgedragen prothese. Deze situatie is ongewenst.
- voor implantaatgedragen prothesen voor de onderkaak wordt de eigen bijdrage 10% van de kosten;
- voor een implantaatgedragen prothese op de bovenkaak wordt de eigen bijdrage 8% van de kosten;
- voor de normale gebitsprothesen blijft de eigen bijdrage van 25% van de kosten.
Rebasing gebitsprothesen
Voor reparaties en rebasing van gebitsprothesen gaat een eigen bijdrage gelden van 10% van de kosten. Dit omdat het gaat om de normale onderhoudskosten waar de verzekerde zelf ook een verantwoordelijkheid heeft. Bovendien gaat het om beperkte kosten, waardoor de eigen bijdrage maximaal € 45 bedragen.
Fronttandvervanging
Verzekerden tot 18 jaar hebben onder omstandigheden recht op fronttandvervanging met implantaten. Dit recht bestaat wanneer blijvende snij- en of hoektanden niet zijn aangelegd of ontbreken als gevolg van een ongeval. Om de huidige aanspraak een effectieve aanspraak te laten maken wordt ervoor gekozen om verzekerden, indien een snij- of hoektand niet is aangelegd of voor het 18e levensjaar in zijn geheel verloren is gegaan als gevolg van een ongeval, tot en met hun 22e levensjaar recht hebben op deze (uitgestelde) behandeling.
Fysiotherapie voor mensen met zogenoemde etalagebenen
Voor mensen met zogenaamde etalagebenen in de 2e fase, pijn door vernauwde bloedvaten in de benen, komt fysiotherapie in het pakket. Voor deze groep patiënten bestaat vanaf 2017 aanspraak op 37 behandelingen verspreid over een jaar, daarbij worden dan ook de eerste 20 behandelingen vergoed. Hiermee verschuift zorg die in het ziekenhuis wordt verleend naar de fysiotherapie
Verruiming mogelijkheden vrijstellen eigen risico
Zorgverzekeraars kunnen het sturingselement om programma’s vrij te stellen van eigen risico breder inzetten om zo doelmatiger zorg in te kopen. Het voordeel voor de verzekerde is dat hij er in de meeste gevallen financieel op vooruit zal gaan. Hij betaalt immers geen eigen risico. Van dit voordeel kunnen verzekerden nu geen gebruik maken.
Het gaat dan om gezondheidsbevorderende of op preventie gerichte programma’s. Nu geldt alleen vrijstelling van eigen risico voor programma’s met betrekking tot diabetes, depressie, hart- en vaatziekten, chronisch obstructief longlijden, overgewicht of stoppen met roken. Ten aanzien van alle andere programma’s, bijvoorbeeld met betrekking tot dementie of incontinentie, heeft de zorgverzekeraar deze sturingsmogelijkheid juridisch gezien niet. Dat is een onbedoelde situatie.
Daarom wordt het Besluit zorgverzekering gewijzigd. Hiermee worden de mogelijkheden voor het vrijstellen van eigen risico verruimd. Dit neemt overigens niet weg dat zorgverzekeraars bij de uitvoering (bijvoorbeeld via preferentiebeleid) rekening zullen moeten houden met het arrest van de Hoge Raad, waarin is benadrukt dat zorgverzekeraars hun verzekerden in elk geval een voldoende ruime keuze aan dieetpreparaten moeten bieden aangezien dieetpreparaten niet onderling uitwisselbaar zijn.
Geef een reactie