Formulier Schade Melden Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Uw gegevensUw Naam *VoornaamAchternaamStraat & huisnummerPostcodeWoonplaatsE-mailadres *E-mailE-mailadres bevestigenUw emailadresTelefoonnummer *Uw telefoonnummerIndien u als ondernemer een schade indient, kunt u BTW verrekenen?Verzekeringsgegevens (kopie) (kopie) (kopie)Bent u elders ook voor deze schade verzekerd? *JaNeeZijn bepaalde onderwerpen apart verzekerd? *JaNeeWat is er gebeurd?Waar is het gebeurd? *Wanneer is het gebeurd? *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920DatumTijdWie is de benadeelde?IkzelfEen anderUw IBAN *Wat is er beschadigd of verloren gegaan?Is het herstelbaar? *JaNeeStuur alstublieft een aankoopfactuur mee als bijlage. Deze mogelijkheid is onderaan het formulier.Wilt u nog een object toevoegen?JaNeeWat is er beschadigd of verloren gegaan?Stuur alstublieft een aankoopfactuur mee als bijlage. Deze mogelijkheid is onderaan het formulier.Is het herstelbaar?JaNeeWilt u nog een object toevoegen?JaNeeWat is er beschadigd of verloren gegaan?Stuur alstublieft een aankoopfactuur mee als bijlage. Deze mogelijkheid is onderaan het formulier.Is het herstelbaar?JaNeeWilt u nog een object toevoegen?JaNeeOverige vragenWie was verantwoordelijk? *IkzelfEen anderZijn er medeschuldigen? *JaNeeZijn er getuigen? *JaNeeWilt u bijlagen toevoegen? *JaNeeFile Upload Klik of sleep bestanden naar dit veld om te uploaden. Je kunt tot 5 bestanden uploaden. Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt en beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit formulier en de eventueel nog te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; en van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Dit formulier werd digitaal ingevuld via de website van Assurantie Advies Bureau DS. Voor zover nodig wordt Assurantie Advies Bureau DS hiermee door de aanvrager gemachtigd dit formulier namens hem/haar rechtsgeldig te ondertekenen. Enkele tekstregelEnkele tekstregelVerstuur
